פסק-דין בתיק ע"א 2135-09

השופט, ד"ר קובי ורדי

לפנינו ערעור על פסק דינו של בית משפט השלום בתל-אביב (כבוד השופטת, בלהה טולקובסקי) מיום 13.9.09 (ת.א 45365/04) אשר דחה את תביעתו של המערער לקבלת תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה.

הרקע והמחלוקת בין הצדדים

1.     המערער, יליד 1951, עבד כמנהל עבודה בחברה לביצוע עבודות עפר וסלילת כבישים, ובמסגרת עבודתו בוטח אצל המשיבה בפוליסת ביטוח מנהלים, הכוללת ביטוח בגין אובדן כושר עבודה (להלן: "הפוליסה").

הפוליסה הוצאה על-ידי המשיבה ביום 18.8.03, כאשר מועד תחילת הביטוח על-פי הפוליסה הוא ביום 1.8.03 ( מוצג 3 למוצגי המערער) , וזאת על בסיס הצעת ביטוח והצהרת בריאות שמולאה על-ידי המערער ביום 12.8.03 ( מוצגים 1 ו-2 למוצגי המערער).

יום לאחר הוצאת הפוליסה, ביום 19.8.03, אושפז המערער בבית החולים קפלן ולאחר ביצוע ברונקוסקופיה אובחן כסובל מסרטן הריאות (להלן: "המחלה").

בעקבות אבחון מחלתו של המערער, פנה המערער למשיבה בדרישה לתשלום תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה, בהתאם לפוליסה.

המשיבה דחתה את תביעתו של המערער במכתבה מיום 2.12.03, והודיעה על ביטול הפוליסה בגין הפרת חובת הגילוי ומתן תשובות לא נכונות לשאלות שנשאלו בהצעת הביטוח.

בעקבות דחיית תביעתו, הגיש המערער תביעה בבית משפט קמא לזכאותו לתגמולי ביטוח על-פי הפוליסה. בתביעתו טען המערער כי הביטוח נערך באוגוסט 2003, ביוזמת מעבידו מר רפי כהן (להלן: "המעביד") אשר ערך באותה עת ביטוח מנהלים לשני עובדים נוספים.

כן טען המערער כי במועד עריכת הצעת הביטוח לא ידע, ולא יכול היה לדעת כי הינו חולה בסרטן, שכן מחלתו אובחנה רק לאחר מכן, כאשר בכל אותה תקופה ועד לאשפוזו ביום 19.8.03 המשיך לעבוד באופן מלא ללא מגבלה.

מנגד, טענה המשיבה כי דין התביעה להידחות בהתאם לסעיף 16(א) לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א- 1981 (להלן: "חוק חוזה ביטוח"), שכן במועד כריתת חוזה הביטוח, המערער כבר היה משולל כושר עבודה. כן טענה המשיבה כי המערער הפר את חובת הגילוי, שכן תשובותיו בהצהרת הבריאות לא היו מלאות וכנות כנדרש בסעיף 6(א) לחוק חוזה הביטוח, ומשכך היא פטורה מתשלום תגמולי הביטוח בהתאם לסעיף 7(ג)(2) לחוק חוזה ביטוח, שכן לו הייתה יודעת את מצבו של המערער לאמיתו, לא הייתה מבטחת אותו.

פסק דינו של בית משפט קמא

2.     תחילה, קבע בית משפט קמא כי הוא מקבל את עדותו של המערער שנתמכה בעדותו של מעבידו, לפיה נושא עריכת ביטוח המנהלים עלה לסדר היום על-ידי המעביד, מספר חודשים קודם לעריכתו, וכי מועד עריכת הביטוח באוגוסט 2003, נקבע בתיאום עם המעביד, ללא מעורבות או יוזמה כלשהי מצידו של המערער.

עוד קבע בית משפט קמא, כי במועד עריכת הצעת הביטוח ביום 12.8.03, המערער לא ידע ולא הייתה לו כל סיבה לחשוד כי לקה במחלת הסרטן.

הוסיף בית משפט קמא וקבע כי הוא מקבל את עדותו של המערער וכן של מעבידו, לפיה המערער עבד באופן מלא ולא נעדר מעבודתו בשל המחלה עד לאישפוזו.

באשר לטענת המשיבה לפיה דין תביעתו של המערער להידחות בהתאם לסעיף 16(א) לחוק חוזה ביטוח, קבע בית משפט קמא כי מקרה הביטוח, כפי שהוא מוגדר בפוליסה, אינו עצם קיומה או גילויה של המחלה אלא אובדן הכושר לעבודה, ומשהוכח כי המערער עבד בפועל, הרי שמקרה הביטוח לא התרחש בעת כריתת חוזה הביטוח.

בהמשך פסק דינו, בחן בית משפט קמא האם המערער הפר את חובת הגילוי במסגרת תשובותיו בהצהרת הבריאות, וקבע כי תשובתו השלילית של המערער לשאלה "האם אתה נוטל תרופות ו/או מקבל טיפול רפואי", הייתה תשובה כנה ומלאה, שכן ביום 12.8.03 בעת מילוי הצעת הביטוח על-ידי המערער, סיים המערער את הטיפול האנטיביוטי בגין דלקת הריאות ממנה סבל, כאשר נטילת אנטיביוטיקה למשך זמן קצוב, לצורך טיפול בדלקת ריאות אינה יכולה להחשב כטיפול תרופתי קבוע.

באשר לתשובת המערער לשאלה "האם אתה סובל ממחלות ריאה וכלי נשימה המצריכות טיפול קבוע או מעקב רפואי" קבע בית משפט קמא כי תשובתו השלילית של המערער לשאלה זו מהווה הפרה של חובת הגילוי, שכן על-פי הפנייתו של ד"ר שלנגר מיום 28.7.03, לאחר סיום הטיפול התרופתי נשאר המערער תחת מעקב רפואי עד לביצוע צילום הביקורת שנועד לוודא שאכן דלקת הריאות חלפה. בהתאם לכך, קבע בית משפט קמא כי מבחינה סובייקטיבית ידע המערער במועד עריכת הביטוח כי הוא סבל לאחרונה משיעול וקשיי נשימה, שאובחנו וטופלו כדלקת ריאות, וכי עליו לבצע צילום ביקורת, לאחר סיום הטיפול התרופתי על מנת לוודא שדלקת הריאות בה לקה, חלפה.

הוסיף בית משפט קמא וקבע כי השאלה הנ"ל התייחסה ל"ענין מהותי", כהגדרתו בסעיף 6(א) לחוק חוזה הביטוח, שכן שאלת קיומן של מחלות ריאה וכלי נשימה, המצריכות טיפול קבוע או מעקב רפואי, הינה שאלה מהותית לשקילת הסיכון הביטוחי. כן קבע בית משפט קמא כי היה על המערער להבין שמדובר בעניין מהותי, וכי היה עליו לציין בתשובתו לשאלה הנ"ל כי עליו לבצע צילום ביקורת לאחר שהחלים מדלקת ריאות, ומשלא עשה כן, הרי שתשובתו לא הייתה כנה ומלאה, וזאת במיוחד לאור סמיכות הזמנים בין המועדים בהם התלונן המערער על קשיי נשימה ושיעול שאובחן כדלקת ריאות, לבין מועד עריכת הביטוח, ובהתחשב בכך שבעת עריכת הביטוח, המערער אחז בידו הפנייה לצילום רנטגן לצורך ביקורת לאחר גמר הטיפול התרופתי.